Psychologische Praxis in Wesel

Das Kostenerstattungsverfahren

Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht gesetzlich Krankenversicherten die Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie in Privatpraxen. Eine zeitnahe Abstimmung mit der zuständigen Krankenkasse ist dafür dringend erforderlich. Wer ein Kostenerstattungsverfahren in Anspruch nimmt, muss keine Nachteile hinsichtlich der Behandlungsqualität befürchten.

Zentraler Hintergrund des Kostenerstattungsverfahrens sind unzumutbar lange Wartezeiten hinsichtlich einer notwendigen Behandlung. Die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) sind rechtlich verpflichtet, eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung ihrer Versicherten bereitzustellen, d. h. sie müssen rechtzeitig für eine notwendige Behandlung sorgen.

Dieser Auftrag wird nicht erfüllt, wenn ein Patient angemessen sucht und ein Therapieplatz nur nach unzumutbar langer Wartezeit gefunden wird. Wartezeiten von mehr als 3 Monaten gelten grundsätzlich als unzumutbar. In solchen Fällen hat der Patient das Recht, eigenständig die Leistung zu beschaffen (§13 (3) SGB V).

Da es keine eindeutige rechtliche Regelung über den Ablauf des Kostenerstattungsverfahrens gibt, sollte zuerst bei der eigenen Krankenkasse nachgefragt werden, welche Vorgaben diese beim Kostenerstattungsverfahren macht. Grundsätzlich gilt das Prinzip der Einzelfallentscheidung: deshalb mit der Krankenkasse absprechen, welches Vorgehen diese wünscht. Die Krankenkasse bestimmt, welche Formulare und Dokumentationen dem Antrag auf Kostenerstattung einer Psychotherapie beizulegen sind.

Die folgenden Schritte stellen eine Orientierungshilfe dar:

  1. Der Patient muss belegen, dass er sich vergeblich bemüht hat, bei einem niedergelassenen Therapeuten mit Kassensitz einen Therapieplatz zu bekommen. Hierzu werden schriftlich Name, Ort, Datum, Uhrzeit und frühestmöglicher Behandlungstermin von mehreren Therapeuten dokumentiert: i. d. R. 3 bis 5 Anfragen einschließlich deren Absagen.
  1. Die Krankenkasse wird schriftlich darüber informiert, dass kurzfristig kein Therapiebeginn bei einem zugelassenen Therapeuten in Wohnortnähe möglich war (Anrufprotokoll beilegen). Gleichzeitig wird die Kasse darum gebeten, innerhalb einer angemessenen Frist – z. B. einer Woche – einen Therapeuten zu benennen, bei dem zeitnah in Wohnortnähe ein Termin zu bekommen ist.Zunehmend verweisen die Krankenkassen hier an die (eigenen) Termin-Servicestellen. Auch bei den Servicestellen ist es möglich, dass wiederholt kein Termin zur Verfügung gestellt werden kann. Es empfiehlt sich, auch diese Absagen zu protokollieren bzw. die Schreiben zu sammeln, die besagen, dass die Kassenärztliche Vereinigung keinen Behandlungsplatz vermitteln kann.
  1. Im Anschluss einen approbierten, also staatlich zugelassenen Therapeuten ohne Kassenzulassung aufsuchen; diesen um eine schriftliche Bestätigung für die eigene Krankenkasse bitten, aus der hervorgeht, dass die Behandlung notwendig ist und ein Therapieplatz angeboten werden kann.
  1. Im nächsten Schritt muss der Patient diese konkrete Behandlung und die Kostenerstattung gemäß §13 (3) SGB V beantragen. Soweit die gesammelten Belege über die vorherigen Absagen der Krankenkasse noch nicht übergeben wurden, werden sie dem Antrag beigelegt.
  1. Die Krankenkasse muss spätestens nach 3 Wochen über den eingegangenen Antrag entscheiden. Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich ist. Lässt die Krankenkasse diese Frist ohne schriftliche Ankündigung verstreichen, gilt der Kostenübernahmeantrag als genehmigt.

 

Weitere wichtige Anmerkungen:

  • Der Antrag auf Kostenerstattung muss vor Beginn der Therapie und vom Patienten selbst gestellt werden: kein Erstattungsanspruch für Kosten vor Therapiebeginn!
  • Genehmigt die Krankenkasse zuerst nur die Kosten für probatorische Sitzungen, muss ein weiterer Antrag für die eigentliche Therapie gestellt werden.
  • Ersatzleistungen dürfen nur von gleichwertig qualifizierten Psychotherapeuten erbracht werden: Diese Therapeuten verfügen über Fachkundenachweis in anerkanntem Richtlinienverfahren.
  • Es besteht Aufklärungspflicht von Seiten des Therapeuten vor Behandlungsbeginn.
  • Anträge auf Kostenerstattung können von der Krankenkasse abgelehnt werden. Die Patienten können dagegen Widerspruch einlegen

Grundsätzlich ist zu beachten, dass die selbstbeschaffte Leistung der Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren eine reine Privatbehandlung ist. Daraus folgt, dass die Patienten einen Anspruch auf wirtschaftliche Aufklärung durch den Therapeuten haben. Dieser muss vor Behandlungsbeginn über die Kosten in schriftlicher Form aufklären. Bleibt die Aufklärung aus, hat der Patient einen Schadensersatzanspruch in Höhe des überschießenden Anteils, falls die Kasse nur einen Anteil übernimmt. Der Therapeut darf diesen überschießenden Anteil bei fehlender Aufklärung nicht in Rechnung stellen. Es empfiehlt sich daher, zuerst den Therapeuten nach den finanziellen Konditionen der Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren zu fragen und die Kosten schriftlich festzuhalten.

Die psychotherapeutische Sprechstunde

Die psychotherapeutische Sprechstunde stellt die erste Stufe in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung dar. Mit ihr soll geklärt werden, ob eine zeitnahe regelmäßige Behandlung notwendig ist. Es kann eine vorläufige Diagnose gestellt werden. Nicht alle Krankenkassen fordern für das Kostenerstattungsverfahren eine vorläufige Diagnose, weswegen auch hier gilt: zuerst mit der Krankenkasse Kontakt aufnehmen und die Vorgehensweise besprechen.

Sollte während der Suche nach einem Therapieplatz ein niedergelassener Therapeut mit Kassenzulassung einen zeitnahen Termin anbieten, diesen dann unbedingt wahrnehmen. Seit 2017 müssen Patienten vor Neubeginn einer Psychotherapie die psychotherapeutische Sprechstunde aufsuchen. Das gilt auch für eine Behandlung im Kostenerstattungsverfahren. Nur wenn Patienten in den vergangenen 12 Monaten stationär wegen einer psychischen Erkrankung behandelt wurden, kann auf den Nachweis der psychotherapeutischen Sprechstunde verzichtet werden.

Am Ende der psychotherapeutischen Sprechstunde erhält der Patient eine Patienteninformation, das Formblatt PTV 11, in dem der Therapeut angekreuzt hat, dass eine ambulante Psychotherapie zeitnah erforderlich ist. Es sollte ein Vermittlungscode eingetragen werden, wenn der Therapeut keine freien Therapieplätze mehr anbieten kann. Dieser Vermittlungscode wird bei den Termin-Servicestellen benötigt, um einen Facharzttermin zu buchen. In diese Rubrik gehören auch die Termine der psychotherapeutischen Versorgung.                 

Weitere Informationen zum Kostenerstattungsverfahren finden Sie unter folgendem Link:

Infos und Tipps zu Kostenerstattung bei Psychotherapie | therapie.de

Die Termin-Servicestellen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (GKV) müssen für eine rechtzeitige und notwendige Behandlung sorgen. Um dieser Verpflichtung nachzukommen, wurden Termin-Servicestellen eingerichtet, die entweder online (https://www.eterminservice.de) oder bundesweit unter der Telefonnummer 116 117 zu erreichen sind.

Die Servicestelle vermittelt Termine für die Psychotherapeutische Sprechstunde, Akutbehandlung, Probatorische Sitzungen sowie die Kurzzeit- und Langzeittherapie in den Richtlinienverfahren. Die Terminvermittlung erfolgt nur, wenn ein Vermittlungscode vorliegt. Der Vermittlungscode für die Sprechstunde kann ebenfalls bei der Servicestelle angefordert werden. Mit diesem Code wird im nächsten Schritt ein Termin für die therapeutische Sprechstunde angefordert.

Auch niedergelassene Ärzte oder Psychotherapeuten können einen Code für die Überweisung zu einer Psychotherapie eintragen. Der Überweisungs- bzw. Vermittlungscode setzt sich aus einer 12-stelligen Kombination von Ziffern und Buchstaben zusammen, der direkt auf das Überweisungsformular eingetragen wird.

Die Servicestellen haben 1 Woche Zeit, um einen Termin bei einem Psychotherapeuten innerhalb der folgenden 4 Wochen anzubieten. Für eine Akutbehandlung sind sie dazu verpflichtet, innerhalb von 2 Wochen ein Terminangebot zu unterbreiten. Sollte dies nicht möglich sein, sind sie dazu verpflichtet, einen Termin in einem Krankenhaus vermitteln. Dabei gilt, dass die Therapeuten der krankenhäuslichen Versorgung über die gleiche fachliche Befähigung verfügen müssen wie die Therapeuten im ambulanten Bereich.

Der Patient hat bei der Servicestelle keinen Anspruch auf die Terminvermittlung zu seinem ‚Wunsch‘-Therapeuten, die gleiche fachliche Befähigung im Richtlinientherapieverfahren muss allerdings gewährleistet sein.

Stellt der Patient dann innerhalb der probatorischen Sitzungen fest, dass er sich mit diesem Therapeuten keine weitere therapeutische Zusammenarbeit vorstellen kann, hat der Patient das Recht, probatorische Sitzungen bei einem anderen Therapeuten in Anspruch zu nehmen.

Dipl.-Psych. Claudia Happe

Psychologische Psychotherapeutin (VT)

Hohe Straße 18
46483 Wesel

Tel: 0281/23211
Termine nach Vereinbarung

Die psychologische Praxis liegt in der Innenstadt von Wesel, direkt in der Fußgängerzone und nicht weit vom Berliner Tor entfernt. Die hellen und ansprechenden Räumlichkeiten sind auch vom Hauptbahnhof schnell  zu Fuß erreichbar.

Die telefonischen Sprechzeiten sind dienstags und donnerstags zwischen 9.30 Uhr und 11.30 Uhr.

HINWEIS

Der besseren Lesbarkeit halber verwenden wir von der Psychologischen Praxis PTV in unserer Außenkommunikation (Print, elektronisch) das Generische Maskulinum. Wir möchten betonen, dass wir diese verkürzte Sprachform geschlechtsneutral und aus rein redaktionellen Gründen nutzen. Sie beinhaltet keine Wertung.